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各種申請用紙

入退会関連手続き

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理事選挙

評議員について:申請書・推薦書

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評議員立候補案内・申請書・履歴書・推薦書

評議員任期更新案内・更新申請書

海外留学推薦 (平成28年2月15日改定)

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学会誌

地方会:申請様式

新規・更新申請様式

※申請書類のダウンロードはこちら
様式1-1,1-2 [Word]
様式1-1,1-2 [PDF]

名称・代表者・事務局変更届

※申請書類のダウンロードはこちら
様式1-3 [Word]
様式1-3 [PDF]

参加証規格

※申請書類のダウンロードはこちら
様式1-4 [Word]
様式1-4 [PDF]

分科会:申請様式

  • 様式1-1 日本小児循環器学会分科会認定申請書
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  • 様式1-2 運営に関わる者(幹事など)の氏名と所属リスト
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  • 様式1-3 分科会の名称・代表者・事務局変更届
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  • 様式1-4 日本小児循環器学会分科会参加証の規格
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  • 様式1-1/1-2/1-3/1-4 一括DL
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専門医制度:申請書類

新規申請に必要な様式

専門医新規申請に必要な様式

専門医申請書様式1
申請書
専門医申請書様式2
履歴書
専門医申請書様式3
修練報告書
専門医申請書様式4-1
受け持ち入院患者一覧表
専門医申請書様式4-2
受け持ち入院患者要約
 ※30症例以上の入院患者要約を添付すること。
 昨年と大きく変更がありますので、入院患者要約(様式4-2)記載上の注意をよくお読みの上、記載して下さい。
専門医申請書様式5
カテーテル患者一覧表
(本年は、様式5の一覧表に記載された全症例のカテーテル報告書添付は不要ですが、入院患者要約(様式4-2)のうちの5例に必要となります。)
専門医申請書様式6
心エコー患者一覧表
専門医申請書様式7
運動負荷試験・ホルター心電図患者一覧表
専門医申請書様式8
心臓検診への関わり報告書
専門医申請書様式9
申請書類チェックリスト
受験票・事務局確認票
受験票・事務局確認票

修練施設・施設群申請に必要な様式

日本小循環器学会が専門医更新の単位として認める学会等の申請書

更新に必要な様式

専門医更新申請に必要な様式

様式1:
小児循環器専門医研修記録簿 Word PDF
様式2:
小児循環器学会専門医更新申請書 Excel PDF
様式3:
専門医更新保留申請書 Excel PDF
様式4:
専門医更新留保申請書 Excel PDF
様式5:
海外留学期間の単位取得申請書 Excel PDF
様式9-1:
カテーテル患者一覧表 Excel PDF
様式9-2:
受持ち患者一覧表 Excel PDF

専門医の更新留保に必要な様式

修練施設更新に必要な様式

修練施設群更新に必要な様式

海外留学期間の単位取得申請書

交代の届け出に必要な様式

修練施設指導責任者が交代する場合

群内修練施設指導責任者が交代する場合

修練施設群代表指導責任者が交代する場合

群内修練施設指導責任者と修練施設群代表指導責任者が同時交代する場合